2006年EAU泌尿系结石诊疗指南（一）
转载请注明来自丁香园
发布日期: 2006-12-21 09:26 文章作者: 欧洲泌尿外科学会
文章来源: 丁香园 文章编辑: blue
关键词: 泌尿系结石 诊疗指南 欧洲泌尿外科学会
1. 背景
处理泌尿系结石患者是泌尿外科日常的主要工作之一。对结石患者作出最佳的临床处理需要对该病的诊断流程、急性肾绞痛的合理处理和去除结石的现代原则有充分的认识。同时，为了找到可靠的依据以制定合理的预防复发的措施，必须对结石形成的病因学因素和代谢危险有一个基本的认识。
在过去的几十年里，因技术上的巨大进步、结石形成机制的不断深入认识和药物治疗结石的进展，整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点。下面给出的“指南”和“推荐”是基于近年来的文献。某些治疗原则来自随机或对照研究的结果，有些“结论”来自实际的临床经验。按照欧洲泌尿外科学会指南制定办公室制定的原则，各种“推荐”和“结论”根据其科学可信性被分成不同等级的证据和不同级别的“推荐”。
证据级别（LE）（表1）和“推荐”等级（GR）（表2）的标准如下[1]。缩略语LE和GR用于后面的表格和“推荐”中。
各个“推荐”引用了来自最重要的相关出版物的文献。不过需要强调的是，我们的工作没有试图要包涵所有的文献，这对实际工作来说是不可能的。
在制定过程中，我们将“推荐”主要集中在医药方面。考虑到在卫生保健部门的财务系统上存在多方面的地域差异，讨论相关的经济问题远超出了欧洲指南文件的范畴。虽然不同的治疗方法和技术设备在使用上具有地域差异性，但我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。这并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。
这次出版的《泌尿系结石诊疗指南》是对我们以前版本[2, 3]的修订本。
1.1 参考文献（略）
2. 分类
2.1 结石患者分类
表3为结石患者分类的系统。有助于决定患者是否需要代谢评估和医学处理[1, 2, 3]。
2.2 结石形成的危险因素
表4列出了结石形成的危险因素。
2.3 参考文献（略）
3. 诊断
3.1 影像学检查
结石患者常常表现为急性肾绞痛发作。肾绞痛发作的结石患者一般会出现特征性的腰痛、呕吐以及低热等症状，既往可能有结石病史。临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。通过影像学检查，我们可以立即决定对患者进行保守治疗还是考虑其他治疗方法。对于发热或孤立肾患者，或者尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必不可少的。
对所有具有泌尿系结石症状的患者的诊断性检查需要可靠的影像学技术（表5）。对于结石引起的急性肾绞痛的患者，排泄性尿路造影（静脉肾盂造影，IVP）是“金标准”。近年来，非增强的螺旋CT检查因为其快速而且无需造影剂的优点而成为另一选择[1, 2, 3]。在随机的前瞻性研究中，对于急性腰肋部疼痛的患者非增强的螺旋CT诊断的特异性和敏感性与排泄性尿路造影相似[4, 5-9]。在某些病例中，增强CT检查可获取肾脏功能的有关信息。CT的一个优势是可以显示在普通平片上可透X线的尿酸结石和黄嘌呤结石。CT的另一个优势是可以同时进行鉴别诊断[7, 10]。CT的检查虽然具有无须造影剂的优点，但检查中患者必须接受更大剂量的放射线[3, 5, 11]。
腹部平片（KUB）联用超声检查（US）是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检查。大量的临床实践显示KUB+US足以诊断绝大多数输尿管结石患者。
某些病例需要特殊的检查如逆性肾盂造影、（经皮）顺行肾盂造影和放射性核素扫描。
虽然血管内注射造影剂通常是放射科医生的责任，但偶尔也作为体外震波碎石中结石定位的辅助检查方法，许多泌尿外科医生也要对结石患者的放射性检查负责。因此，泌尿外科医生必须对使用造影剂的相关风险和必要的预防措施有基本的认识。
2006年EAU泌尿系结石诊疗指南（一）
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发布日期: 2006-12-21 09:26 文章作者: 欧洲泌尿外科学会
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3.1.1 造影剂过敏
如果需要给有过敏史的患者（表7）或有过敏风险的患者注射造影剂，必须采取下列预防措施[12, 13]：
§ 使用低分子量、非离子型造影剂。
§ 注射造影剂前12h到2h给一次皮质醇激素（如强的松龙30mg）。
§ 注射造影剂前1h肌肉注射一次抗组胺药物（如氯马斯汀2mg）
3.1.2 二甲双胍
造影剂诱发的无尿患者服用二甲双胍（治疗II型糖尿病的药物）可能导致乳酸性酸中毒[14-16]。这是由于二甲双胍在体内的滞留而引起的一种罕见的并发症。乳酸性酸中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲双胍的患者尤其是伴有肾功能不全（即血清肌酐＞130μmol/L）的患者，注射造影剂要特别注意。
按照欧洲泌尿生殖系放射学会的“推荐”[12, 13]，所有正在口服二甲双胍的糖尿病患者造影前都必须检测血清肌酐水平。
§ 正在二甲双胍治疗的患者如果血清肌酐正常，可以注射造影剂，但检查开始时须停服二甲双胍，检查后48小时血清肌酐仍保持正常才可继续服药。
§ 对于伴有肾功能不全的患者，应该在停服二甲双胍48小时后注射造影剂。如检查后48小时血肌酐保持在检查前水平，可继续服药。
§ 如果肾功能未知，则应选择其它的影像学检查。
§ 如果肾功能未知或者肾功能不全且正在服用二甲双胍的患者已经注射了造影剂，应立即停服二甲双胍，水化治疗使24小时内尿量≥100ml/h，同时监测血肌酐、乳酸、血pH值。乳酸性酸中毒表现为呕吐、嗜睡、上腹痛、厌食、呼吸深快、腹泻及口渴，实验室检查血pH值＜7.25，血清乳酸浓度＞5mmol/L[14, 16]。
3.1.3 肾功能不全
静脉内注射造影剂可导致肾灌注减少，对肾小管上皮细胞有一定的毒性。肾小球入球小动脉收缩引起肾小球滤过率（GFR）下降，肾血管阻力增加。在静脉注射造影剂后三天内，血肌酐上升了25%或44μmol/L，找不到其他原因可以解释，可诊断为造影剂的肾毒性。
发生肾功能不全的危险因素
在静脉内注射造影剂前必须留心以下的危险因素：
§ 血肌酐值高
§ 脱水
§ 年龄大于70岁
§ 糖尿病
§ 充血性心力衰竭
§ 同时服用肾毒性药物，如非甾体消炎药（NSAIDs）和氨基糖苷类药（必须停服至少24小时）
伴有多发性骨髓瘤的患者最好采用其它方式检查，或在检查前充分水化。
避免在48~72小时内重复注射造影剂。
碘的剂量
肾功能不全是指血肌酐≥140μmol/L或者肾小球滤过率≤70ml/min。
对于肾小球滤过率为80~120ml/min的患者，碘的剂量不应超过80~90g。如果肾小球滤过率下降到50~80ml/min，碘的剂量不应超过肾小球滤过率（ml/min）除以体表面积（1.73m2）[12, 13]。表6列出了肾小球滤过率与体表面积的计算公式[17]。
对于血清/血浆肌酐水平高于140μmol/L（1.6mg/100ml）的患者，在注射造影剂前后充分水化有助于预防肾脏损害。为了预防由造影剂引起的肾衰，推荐注射造影剂前日给予N-乙酰半胱氨酸600mg两次[18]。
3.1.4 未治疗的甲状腺功能亢进
怀疑甲状腺功能亢进的患者在注射造影剂前应检查TSH（促甲状腺激素）水平。这些患者在没有进行合理的治疗前不应使用造影剂。
3.1.5 参考文献（略）
3.2 结石成分分析
无论是自然排出的结石、通过手术取出的结石还是碎石后排出的结石都应进行成分分析[1-5]。优先选择的方法是X线衍射分析法和红外线光谱分析法。任何结石患者至少应收集一块结石进行成分分析。当出现药物治疗、饮食习惯、环境、疾病等方面的改变可能导致结石成分发生变化时，应再次进行结石成分分析。
如果没有收集到结石，可根据以下检查对结石成分做出判断：
§ 胱氨酸定性检查（如：硝普钠试验，Brand试验[6]，或其它胱氨酸检查）。
§ 菌尿/尿培养（如果尿培养阳性，则检查是否为产尿素酶的微生物）。
§ 尿沉渣镜检发现磷酸镁铵或胱氨酸结晶。
§ 血清尿酸盐（对于可能为尿酸或尿酸盐结石的病例）。
§ 尿pH值（尿酸结石患者低，感染性结石患者高）。
§ 结石的放射学影像特征。
适当的定量或半定量结石成分分析可以判定结石的成分或结石的主要成分。
以下非感染性钙结石为不透X线的结石：
草酸钙结石
•一水草酸钙结石
•二水草酸钙结石
磷酸钙结石
•羟基磷灰石
•碳磷灰石
•磷酸八钙结石
•磷酸氢钙结石
•白磷钙石
以下非感染性结石被归类为尿酸/尿酸盐结石：
尿酸结石
尿酸铵结石
尿酸钠结石
感染性结石有以下几种典型成分类型：
磷酸镁铵结石
碳磷灰石
较为少见的结石成分还包括2, 8-二羟腺嘌呤，黄嘌呤和各种药物的代谢产物（如：磺胺类药物，印地那韦）。与感染有关的钙结石、尿酸/尿酸盐结石以及胱氨酸结石皆被归类为“感染石”。
3.2.1参考文献（略）
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3.3 生化检查
3.3.1 急性期检查
对于结石急性发作的患者，常规实验室检查应包括：
§ 尿沉渣/试纸法检查找红细胞。
§ 白细胞和细菌（亚硝酸盐）。
§ pH值。
§ 血清肌酐（评估肾功能）。
对于那些发热的患者，应检查其C-反应蛋白（CRP）、血白细胞计数和尿培养。
对于出现呕吐的患者，应测定其血钠和血钾的水平。为了避免以后因查找代谢危险因素而重复抽血，可同时检查其血钙及血清尿酸盐水平。
3.3.2 尿液检查项目（寻找结石形成危险因素）
为了对结石形成的代谢性危险因素进行鉴定，在表9中列举了一套针对不同类型结石的分析方案。
建议为每一次分析收集两份尿样。必要时，可重复采集尿样[1-3]。正如表8中所列举的例子一样，有多个尿样采集方案可供选择。
盐酸可预防贮存的尿样析出草酸钙和磷酸钙沉淀。盐酸也消除了维生素C对草酸盐的氧化作用。在酸化的尿样中，尿酸盐会产生沉淀，如果需要检查尿酸盐的排泌，则必须碱化尿样使尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化钠的尿样也可进行尿酸盐分析。为了测定尿液的pH值，需要收集不加盐酸的尿样，可对用叠氮化钠保存的尿样进行测定。对于夜间采集的尿样，其pH值的测定必须在收集后立即进行才有效，因为尿液存放一段时间后，其pH值可能发生改变。
非复杂性结石患者是指那些在结石首次发作后未复发或是较长间期后出现轻度复发者（类型So，Rmo，见表3）。在表10中列出了在此类患者中推荐进行的结石、血液（血清，血浆）以及尿液分析。
复杂性结石患者是指结石反复复发的患者，可伴有或无肾内残石和特别的危险因素。首次结石发作伴有残石的患者也可以归为此类（类型Rs、Sres、Rm-res，见表3）。在表11[4-12]中列出了在此类患者中推荐进行的结石、血液以及尿液分析。至少推迟到取石或梗阻发作4周以后再收集尿样，若存在感染或血尿则不宜收集尿样。表12[13-18]中列出了可能要做的特殊检查。
